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Frank Г¶hler

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Teamleiterin Weidmann Silvia, lic. Chef Mathis Gisela Wendel Matthias, lic. Chef Huber Robert Schenkel Thomas, lic.

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Chef Wittwer Urs, dipl. Steuerexperte Klingler Karl, lic. Fachausweis Baumann Daniel Detsch Urs, lic. Marthaler Stefan, lic.

HSG Alder Peter, lic. HSG, dipl. Steuerexperte Urban Jakob, lic. Stauffiger Beat, Eidg. Fachausweis Hinterberger Rita, lic.

Keusch Nicole, Fachfrau im Finanzund Rechnungswesen mit eidg. Zingg Samuel, lic. Steuerexperte Huber Martin, lic.

HSG, Finanzplaner mit eidg. Taxation Wolfensberger Thomas, lic. Steuerexperte Hanhart Vera, lic. Steuerexperte Dufner Thomas, lic. Graf Rolf, eidg.

Rufli Daniel Sandhofer Beat Stauffiger Stefan 36 97 36 95 36 96 36 72 36 17 36 87 37 53 37 44 36 83 37 56 Chef Stv.

Chef Gerber Stephan, lic. Violand Georges, Dr. Hurni Marianne, lic. Joller Marianne, dipl. Steuerexpertin Sevruk Alexander, lic.

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HSG, RA, dipl. Steuerexpertin Knobel Paul, lic. Frey-Born Nicole, lic. Ramer Olina, lic. Kramer Matthias, lic. Meier Christine, lic.

Rothmann-Stejskal Jeannette, lic. HSG Wind Esther, lic. Ruch Catia, lic. Schmid Nadine, lic. Vellookunnel Sudeep, lic. Suhner Papia, lic.

Lateral plateau, depression fracture. Plateau fracture with separation of the metaphysis from the diaphysis. Figure 3 0. Schatzker classification.

Tibia Fibula Shaft. Figure 3 1. The anatomy of the tibial and fibular shaft. Figure 3 2. The four compartments of the leg.

Poor sensitivity, reproducibility, and interobserver reliability have been reported for most classification schemes. Gustilo and Anderson Classification of Open Fractures.

Extensive soft tissue damage, including muscles, skin, and neurovascular structures; often a high-energy injury with a severe crushing component.

Extensive soft tissue laceration, adequate bone coverage; segmental fractures, gunshot injuries, minimal periosteal stripping.

Extensive soft tissue injury with periosteal stripping and bone exposure requiring soft tissue flap closure; usually associated with massive contamination.

Injury from indirect forces with negligible soft tissue damage. Closed fracture caused by low-moderate energy mechanisms, with superficial abrasions or contusions of soft tissues overlying the fracture.

Closed fracture with significant muscle contusion, with possible deep, contaminated skin abrasions associated with moderate to severe energy mechanisms and skeletal injury; high risk for compartment syndrome.

Extensive crushing of soft tissues, with subcutaneous degloving or avulsion, with arterial disruption or established compartment syndrome.

Figure 3 3. The Tscherne classification of closed fractures: C0, simple fracture configuration with little or no soft tissue injury; C1, superficial abrasion, mild to moderately severe fracture configuration; C2, deep contamination with local skin or muscle contusion, moderately severe fracture configuration; C3, extensive contusion or crushing of skin or destruction of muscle, severe fracture.

Fracture reduction followed by application of a long leg cast with progressive weight bearing can be used for isolated, closed, low-energy fractures with minimal displacement and comminution.

Tibia Stress Fracture. Fibula Shaft Fracture. Flexible Nails Enders, Rush Rods. Tibia Fracture with an Intact Fibula. Ankle Fractures. Figure 3 4.

Bony anatomy of the ankle. Mortise view A , inferior superior view of the tibiofibular side of the joint B , and superior inferior view of the talus C.

The ankle joint is a three-bone joint with a larger talar articular surface than matching tibiofibular articular surface. The lateral circumference of the talar dome is larger than the medial circumference.

The dome is wider anteriorly than posteriorly. The syndesmotic ligaments allow widening of the joint with dorsiflexion of the ankle, into a stable, close-packed position.

Figure 3 5. Three views of the tibiofibular syndesmotic ligaments. Anteriorly, the anterior inferior tibiofibular ligament AITFL spans from the anterior tubercle and anterolateral surface of the tibia to the anterior fibula.

Posteriorly, the tibiofibular ligament has two components: the superficial posterior inferior tibiofibular ligament PITFL , which is attached from the fibula across to the posterior tibia, and the thick, strong inferior transverse ligament ITL , which constitutes the posterior labrum of the ankle.

Between the anterior and posterior inferior talofibular ligaments resides the stout interosseous ligament IOL. Philadelphia: WB Saunders, Figure 3 6.

Medial collateral ligaments of the ankle. Sagittal plane A and transverse plane B views. The deltoid ligament includes a superficial component and a deep component.

Superficial fibers mostly arise from the anterior colliculus and attach broadly from the navicular across the talus and into the medial border of the sustentaculum tali and the posterior medial talar tubercle.

The deep layer of the deltoid ligament originates from the anterior and posterior colliculi and inserts on the medial surface of the talus.

Figure 3 7. Lateral collateral ligaments of the ankle and the anterior syndesmotic ligament. The pattern of ankle injury depends on many factors, including mechanism axial versus rotational loading , chronicity recurrent ankle instability may result in chronic ligamentous laxity and distorted ankle biomechanics , patient age, bone quality, position of the foot at time of injury, and the magnitude, direction, and rate of loading.

Specific mechanisms and injuries are discussed in the section on classification. Lauge-Hansen Figs. Stage I:. Produces either a transverse avulsion-type fracture of the fibula distal to the level of the joint or a rupture of the lateral collateral ligaments.

Results in a vertical medial malleolus fracture. Produces disruption of the anterior tibiofibular ligament with or without an associated avulsion fracture at its tibial or fibular attachment.

Results in the typical spiral fracture of the distal fibula, which runs from anteroinferior to posterosuperior.

Produces either a disruption of the posterior tibiofibular ligament or a fracture of the posterior malleolus. Produces either a transverse avulsion-type fracture of the medial malleolus or a rupture of the deltoid ligament.

Figure 3 8. X-ray appearance of the normal ankle on mortise view. A The condensed subchondral bone should form a continuous line around the talus.

B The talocrural angle should be approximately 83 degrees. When the opposite side can be used as a control, the talocrural angle of the injured side should be within a few degrees of the noninjured side.

C The medial clear space should be equal to the superior clear space between the talus and the distal tibia and less than or equal to 4 mm on standard x-rays.

D The distance between the medial wall of the fibula and the incisural surface of the tibia, the tibiofibular clear space, should be less than 6 mm.

Figure 3 9. Schematic diagram and case examples of Lauge-Hansen supination-external rotation and supination-adduction ankle fractures.

A supinated foot sustains either an external rotation or adduction force and creates the successive stages of injury shown in the diagram.

The supination-external rotation mechanism has four stages of injury, and the supination-adduction mechanism has two stages. Figure 4 0.

Schematic diagram and case examples of Lauge-Hansen pronation-external rotation and pronation-abduction ankle fractures.

A pronated foot sustains either an external rotation or abduction force and creates the successive stages of injury shown in the diagram.

The pronation-external rotation mechanism has four stages of injury, and the pronation-abduction mechanism has three stages.

Pronation-Abduction PA. Results in either a transverse fracture of the medial malleolus or a rupture of the deltoid ligament. Produces either a rupture of the syndesmotic ligaments or an avulsion fracture at their insertion sites.

Produces a transverse or short oblique fracture of the distal fibula at or above the level of the syndesmosis; this results from a bending force that causes medial tension and lateral compression of the fibula, producing lateral comminution or a butterfly fragment.

Produces either a transverse fracture of the medial malleolus or a rupture of the deltoid ligament. Results in disruption of the anterior tibiofibular ligament with or without avulsion fracture at its insertion sites.

Results in a spiral fracture of the distal fibula at or above the level of the syndesmosis running from anterosuperior to posteroinferior.

Produces either a rupture of the posterior tibiofibular ligament or an avulsion fracture of the posterolateral tibia. Danis-Weber Fig.

Type A:. This involves a fracture of the fibula below the level of the tibial plafond, an avulsion injury that results from supination of the foot and that may be associated with an oblique or vertical fracture of the medial malleolus.

This is equivalent to the Lauge-Hansen supination-adduction injury. There may be an associated injury to the medial structures or the posterior malleolus.

This is equivalent to the Lauge-Hansen supination-eversion injury. This involves a fracture of the fibula above the level of the syndesmosis causing disruption of the syndesmosis almost always with associated medial injury.

This category includes Maisonneuve-type injuries and corresponds to Lauge-Hansen pronation-eversion or pronation-abduction Stage III injuries.

Figure 4 1. A Schematic diagram of the Danis-Weber classification of ankle fractures. The goal of treatment is anatomic restoration of the ankle joint.

Fibular length and rotation must be restored. Ruedi and Allgower Fig. Type Nondisplaced cleavage fracture of the ankle joint.

Displaced fracture with minimal impaction or comminution. Displaced fracture with significant articular comminution and metaphyseal impaction.

Spiral fractures of the distal tibia with extension into the articular surface. Central impaction injuries as a result of talar impaction, either with or without fibula fracture; subtypes 1, 2, and 3 correspond to the Ruedi -Allgower classification.

This is based on many factors, including patient age and functional status, severity of injury to bone, cartilage, and soft tissue envelope, degree of comminution and osteoporosis, and the capabilities of the surgeon.

Figure 4 2. Ruedi and Allgower classified distal tibia fractures into three types based on the degree of articular comminution, as illustrated.

The majority of the literature on fractures of the distal tibia has used this classification. Manual of Internal Fixation , 2nd ed.

New York: Springer-Verlag, The goals of operative fixation of pilon fractures include:. Few advocate performing this procedure acutely.

It is best done after fracture comminution has consolidated and soft tissues have recovered. It is generally performed as a salvage procedure after other treatments have failed and posttraumatic arthritis has ensued.

Mechanism of Injury. Diastases of the distal tibiofibular syndesmosis were classified into four types by Edwards and DeLee. With acute sprains, on lateral radiographs, a small avulsion fragment may be apparent.

Similarly, with more chronic problems, calcification of the syndesmosis or posterior tibia may suggest syndesmotic injury. Calcaneus Fractures.

The Bohler angle. Angle of Gissane. Photograph of the radiographic technique for obtaining the Harris or calcaneal radiographic view.

Maximum dorsiflexion of the ankle was attempted to obtain an optimal view. Photograph of the technique to obtain the Broden view in an office setting.

Technicians must angle the tube to allow for direct view of the posterior facet of the subtalar joint. Extraarticular Fractures.

These do not involve the posterior facet. The posterolateral edge of the talus splits the calcaneus obliquely through the posterior facet.

The fracture line exits anterolaterally at the crucial angle or as far distally as the calcaneocuboid joint.

Posteriorly, the fracture moves from plantar medial to dorsal lateral, producing two main fragments: the sustentacular anteromedial and tuberosity posterolateral fragments.

With continued compressive forces, there is additional comminution, creating a free lateral piece of posterior facet separate from the tuberosity fragment.

Mechanism of injury according to Essex Lopresti. Sanders Classification Fig. All nondisplaced fractures regardless of the number of fracture lines.

Four-part articular fractures; highly comminuted. The Sanders computed tomography scan classification of calcaneal fractures.

From Sanders R. Current concepts review: displaced intra-articular fractures of the calcaneus. J Bone Joint Surg Am ; Despite adequate reduction and treatment, fractures of the os calcis may be severely disabling injuries, with variable prognoses and degrees of functional debilitation with chronic pain issues.

Treatment remains controversial, with no clear indication for operative versus nonoperative treatment.

Anterior process fracture. Schematic lateral view. Intraarticular Fractures. The Canadian Orthopaedic Trauma Society trial comparing operative to nonoperative treatment of displaced intraarticular calcaneal fractures found the following:.

Essex-Lopresti technique as modified by Tornetta. Once guide pins are correctly positioned, they are exchanged for 6.

Superior and inferior views of the talus stippling indicates the posterior and lateral processes. Canale and Kelly view of the foot.

The correct position of the foot for x-ray evaluation of the foot is shown. Classification of Talar Neck Fractures Figs.

Hawkins Type I:. Associated subtalar subluxation or dislocation. Associated subtalar and ankle dislocation. Canale and Kelley : type III with associated talonavicular subluxation or dislocation.

Fractures of the Talar Neck and Body. These represent a continuum and are considered together. Nondisplaced Fractures Hawkins Type I.

The three patterns of talar neck fractures as described by Hawkins. Note that type I fractures are nondisplaced. A Type I talar neck fractures with no displacement.

B Type II talar neck fractures with displacement and subluxation of subtalar joint. C Type III talar neck fracture with displacement and dislocation of both ankle and subtalar joints.

Type IV fracture of the talar neck with subluxation of the subtalar joint and dislocation of the talonavicular joint. Lateral Process Fractures.

These are intraarticular fractures of the subtalar or ankle joint that occur most frequently when the foot is dorsiflexed and inverted.

There has been an increase in incidence with the rise in popularity of snowboarding. Posterior Process Fractures. Fractures may occur in a severe ankle inversion injury whereby the posterior talofibular ligament avulses the lateral tubercle or by forced equinus and direct compression.

Talar Head Fractures. These fractures result from plantarflexion and longitudinal compression along the axis of the forefoot. Comminution is common; one must also suspect navicular injury and talonavicular disruption.

Lateral subtalar dislocation with interposed posterior tibial tendon preventing closed reduction. Adapted from Leitner B.

Obstacles to reduction in subtalar dislocations. Fractures of the Midfoot and Forefoot. Bony anatomy of the midfoot.

A Dorsal view. B Plantar view. C Medial view. D Lateral view. E Coronal view. Ligamentous structure of the midfoot. A The dorsal view shows extensive overlap of the interosseous ligaments.

B The plantar ligaments are thicker than their dorsal counterparts and are dynamically reinforced by the tibialis anterior, tibialis posterior, and peroneus longus tendons.

Note the extensive attachments of the tibialis posterior throughout the midfoot bones. MRI or technetium scan may be obtained if a fracture is suspected but not apparent by plain radiography.

The present popular classification of navicular fractures is composed of three basic types with a subclassification for body fractures suggested by Sangeorzan.

A Avulsion-type fracture can involve either the talonavicular or naviculocuneiform ligaments. B Tuberosity fractures are usually traction-type injuries with disruption of the tibialis posterior insertion without joint surface disruption.

C A Type I body fracture splits the navicular into dorsal and plantar segments. D A Type II body fracture cleaves into medial and lateral segments.

The location of the split usually follows either of the two intercuneiform joint lines. Stress fractures are usually included in this group.

E A Type III body fracture is distinguished by comminution of the fragments and significant displacement of the medial and lateral poles.

Anatomic Classification. The two most important criteria in obtaining a satisfactory outcome are maintenance or restoration of the medial column length and articular congruity of the talonavicular joint.

OTA Classification. Anatomy Fig. The anatomy of the tarsometatarsal joints. A Proximal view of the cuneiform and cuboid articular surfaces.

B Distal view of the corresponding articular surfaces of the metatarsals. C Schematic representation of the contour of the tarsometatarsal joint line.

Note the keying in place of the base of the second metatarsal. Three most common mechanisms include:. Radiographic Evaluation. Standard AP, lateral, and oblique films are usually diagnostic.

Anteroposterior view of the tarsometatarsal joint. Normal joint alignment on weight bearing. Medial oblique view of the tarsometatarsal joint.

The second metatarsal is the most frequent associated fracture. Classification schemes for Lisfranc injuries guide the clinician in defining the extent and pattern of injury, although they are of little prognostic value.

Ouenu and Kuss Fig. This classification is based on commonly observed patterns of injury. All five metatarsals displaced in the same direction.

One or two metatarsals displaced from the others. Displacement of the metatarsals in both the sagittal and coronal planes.

Myerson Fig. This is based on commonly observed patterns of injury with regard to treatment. The most common approach is using two longitudinal incisions.

A second longitudinal incision is made over the fourth metatarsal. The common classification devised by Quenu and Kuss.

Further subdivisions are used to identify the direction of dislocation in the homolateral pattern medial or lateral and the partial disruption first or lesser.

Myerson classification of Lisfranc fracture-dislocations. Die Polizei werde nun versuchen, die Herkunft der Edelsteine zu ermitteln.

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